| Cognome e nome | Codice fiscale | Euro | 
		
			| a) 
			 .................................................................................. | .................................................................................. | .................................................................................. | 
		
			| b) 
			 .................................................................................. | .................................................................................. | .................................................................................. | 
		
			| c) 
			 .................................................................................. | .................................................................................. | .................................................................................. | 
		
			| d) 
			 .................................................................................. | .................................................................................. | .................................................................................. |