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Via ___________________, n°___

Cap_______ città______________

All’ Ufficio Marittimo di ___________________

 

Tramite L’ INCA CGIL

 

 

Il sottoscritto _________________________nato a __________________il, ____/____/_________

 

E residente a  ________________________, in Via ____________________________, n°_______

 

C.F. n° ______________________, titolare del Libretto di Navigazione / Foglio di Ricognizione matricola n° ___________/____^ , consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del  DPR 28/12/2000 n° 445, in caso di dichiarazioni false e mendaci :

 

D I C H I A R A

 

A)    di avere effettuato nell’anno 2004, in ottemperanza a quanto indicato all’art. 114 della legge regionale n° 6/2001, un numero di giornate lavorative non inferiori a 181 (centoottantuno), inclusi i (30 o 45) giorni di interruzione temporanea ;

B)     di avere effettuato l’interruzione temporanea di (30 o  45)  giorni, come previsto dal decreto n° 54 del 28/07/2004 (o D.A. n° 61 del 30/07/2004), pubblicato dalla G.U.R.S. n° 33 del 06/08/2004, quale imbarcato sull’unità da pesca denominata : ________________________

       UE N° __________ matricola n° ___________dei RR.NN.MM.GG. di ________________

Come di seguito specificato :

 

n° ___30___ giorni dal ____  / ______/ 04   al _____/_____/ 04

 

n° ___45___ giorni dal _____/______/ 04    al _____/_____/ 04

 

C H I E D E

 

La corresponsione dell’indennità sociale prevista dall’art. 114 della L.R. n° 6/2001 di € 54,74 – per ciascuna giornata di interruzione dell’attività di pesca – ammontante complessivamente a € ____________

Allegati :

A)    copia fotostatica autenticata del titolo matricolare (Libretto di Nav.ne / Foglio di Ricognizione per i periodi di riferimento).

 

Mandato di Assistenza e Rappresentanza

 

Il sottoscritto_____________________________delega il Patronato INCA CGIL a rappresentarlo ed assisterlo gratuitamente per lo svolgimento della pratica relativa alle misure sociali di accompagnamento all’interruzione temporanea della pesca . inoltre, avendo, a norma dell’art. 10 della legge n° 675/96, l’informativa  sul “trattamento” dei propri dati personali, ivi compresi i dati sensibili di cui all’art. 22 della legge medesima, consente il loro “trattamento” per il conseguimento delle finalità del presente mandato e degli scopi statutari del patronato.

 

 

 

Modalità di Pagamento

      A)   Assegno circolare  - _____________________________________________________

B)     Accredito su C/C Bancario _________________________________________________

C)    Accredito su Libretto di Risparmio___________________________________________

D)    Accredito su C/C Postale __________________________________________________

 

Delega per la Trattenuta delle Quote Sindacali

 

Il sottoscritto _____________________________, autorizza il Compartimento Marittimo di ______________ sede C.A.U. ad effettuare sulla somma spettante a titolo di compenso in base alla domanda di corresponsione delle misure sociali di accompagnamento all’interruzione temporanea dell’attività di pesca, la trattenuta di € 40,00 (quaranta/00) a titolo di quota associativa da versare alla seguente organizzazione sindacale;

Flai – Cgil  Sicilia Conto Canalizzazione -  c/o Monte Dei Paschi – Ag. n° 8 di Palermo

ABI 01030  CAB 04608 –  Cin F – C/C n° 1313.54

 

Data ____/____/2005                                                                                                       Firma

 

_________________________________

(allegare documento di riconoscimento)

 

INCA CGIL

Il Responsabile

 

________________________________

FLAI CGIL

Il Responsabile

 

________________________________

 

Ufficio Marittimo di _____________________

 

Visto si attesta che su l’unità da pesca denominata _______________________ matr.___________

Su cui è imbarcato il marittimo, ha effettuato l’interruzione temporanea per complessivi giorni 30 o  45 ;

dal _____/_____/04  al   ____/____/04

e che il marittimo sulla scorta degli atti prodotti e allegati risulta avere effettuato almeno 181 giorni di navigazione, inclusi i 30 e/o i 45 gg. di interruzione temporanea

 

Data ____/____/2005

L’Autorità Marittima

 

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