DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Ai sensi degli artt. 18, 19, 46 E 47 del DPR N°  445/00)

Il sottoscritto ___________________________________, nato a _______________________ 

il ____/____/________ e residente a __________________ , in Via _____________________

 ____________________________,n°______ ;

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione

mendace, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000           

D I C H I A R O

Il sottoscritto , meglio sopra generalizzato, in merito alla domanda per l’indennità di cui al D.A. n°54 del 28/07/04 o D.A. n°61 del 30/07/2004 . Dichiaro che la copia fotostatica del Libretto di Navigazione/Foglio di Ricognizione matricola n°__________ /____^, relativamente ai periodi di imbarco  e alle date di interruzione tecnica per l’anno 2004, è copia conforme all’originale in mio possesso.

____________________ lì ___/___/2005

Firma del dichiarante

__________________________

* La firma non deve essere autenticata.

    La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto, ovvero può essere  

    presentata unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità

    del sottoscrittore.